Admisión de pacientes

Selecciona el idioma del formulario de admisión

Por favor, facilite la siguiente información. Este formulario es confidencial y se incorporará a su expediente.       

PASO 1: Datos del paciente

Nombre de la aseguradora

PASO 3: Seguro de accidentes laborales / Solo para pacientes con seguro sin culpa

PASO 4: Datos del médico de atención primaria o del médico que deriva al paciente

¿Llevas un marcapasos implantado?
¿Has asistido a clases de fisioterapia este año?

Evaluación del dolor

Selecciona el número que mejor describa la intensidad de tu dolor en este momento.

Historial quirúrgico

Indique, por favor, cualquier hospitalización, intervención quirúrgica, fractura o enfermedad grave que haya padecido.

Medicamentos

Enumera todos los medicamentos que estés tomando actualmente (incluye también los medicamentos sin receta).

Antecedentes médicos: Marque todas las afecciones que padezca actualmente o que haya padecido en el pasado

Aviso sobre la HIPAA y consentimiento de privacidad

La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996) permite que nuestro Aviso de privacidad
Prácticas en las que se detalla cómo se puede utilizar tu PHI (información sanitaria protegida) para el tratamiento, el pago y
operaciones. Al firmar a continuación, usted reconoce que:

● Ha consultado nuestro Aviso de privacidad.
● Es posible que actualicemos nuestras condiciones; se le notificarán los cambios en su próxima visita.
● Das tu consentimiento para que se utilice tu información médica protegida (PHI) con fines de tratamiento, facturación, operaciones sanitarias y, en su caso, para un uso anónimo.
en publicaciones.
● Puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento (sin efecto retroactivo).
● La consulta puede condicionar el tratamiento a la firma de este consentimiento.

Preferencias de comunicación:

¿Podemos llamarte por teléfono, enviarte un correo electrónico o un mensaje de texto para confirmar las citas?*
¿Podemos dejarle un mensaje en el buzón de voz de su teléfono fijo o móvil?
¿Podemos hablar de su estado de salud con sus familiares?
Cesión de prestaciones/Divulgación de información*
Autorización para la divulgación de historiales médicos*
Responsabilidad financiera*

Consentimiento general para la atención y el tratamiento

Al firmar a continuación, autorizas a Bindu Sharma y al equipo clínico a realizar los exámenes médicos y las pruebas necesarias,
y tratamientos para evaluar y controlar tu enfermedad.

Tus derechos y el acuerdo:
● Decisión informada: Tienes derecho a hablar sobre tu plan de tratamiento, incluidos los objetivos, los riesgos y
los beneficios de cualquier procedimiento recomendado, con su médico.
● Alcance del consentimiento: Este consentimiento es de carácter permanente y se aplica a estas instalaciones y a cualquier oficina satélite que forme parte de la misma
propiedad.
● Procedimientos adicionales: Si fuera necesario realizar procedimientos invasivos o intervencionistas, se utilizará un formulario de consentimiento específico e independiente
se proporcionará.
● Revocación: Puede dar de baja los servicios o revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento.
● Agradecimientos: He leído este formulario y solicito asistencia de forma voluntaria. Entiendo que se me anima a
haga preguntas sobre cualquier prueba o tratamiento recomendado.

Al marcar las casillas que aparecen a continuación, confirmo que he leído y acepto cada uno de los formularios de consentimiento y acuerdos.
enumerados anteriormente

Aviso sobre la HIPAA y consentimiento de privacidad
Cesión de prestaciones/Divulgación de información*
Autorización para la divulgación de historiales médicos*
Responsabilidad financiera*
Consentimiento general para la atención y el tratamiento*

Al firmar a continuación, declaro que he leído y acepto los términos de cada formulario de autorización y consentimiento. Mi
Esta selección constituye mi firma digital para los acuerdos específicos mencionados anteriormente.

Por favor, facilite la siguiente información; este formulario es confidencial y se incorporará a su historial médico en esta clínica.

Formulario para pacientes nuevos

Información sobre el seguro

SOLO Indemnización por accidente laboral (WC)/Accidentes de tráfico (NO-FAULT)

Médico de cabecera o médico que le derivó

¿Llevas un marcapasos implantado?
¿Ha hecho fisioterapia este año?

Si es así, ¿cuándo?

Por favor, marque con un círculo la imagen o el número que describa la intensidad del dolor que siente (en la imagen de la izquierda).

Historial clínico (intervenciones quirúrgicas)

Por favor, indique cualquier hospitalización, intervención quirúrgica, fractura o enfermedad grave que haya padecido.

Medicamentos

Medicamento

Medicamentos: Por favor, marque la casilla correspondiente a la afección que padece o ha padecido en el pasado.

Aviso sobre la HIPAA y consentimiento de privacidad

La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996) permite que nuestro Aviso de prácticas de privacidad detalle cómo se puede utilizar su PHI (información médica protegida) para tratamientos, pagos y operaciones. Al firmar a continuación, usted reconoce:

– Ha consultado el Aviso de privacidad.

– Podemos actualizar nuestras condiciones; se le notificarán los cambios la próxima vez que visite la página.
– Usted da su consentimiento para que se utilice su información médica protegida (PHI) con fines de tratamiento, facturación, operaciones sanitarias y, posiblemente, para su uso anónimo en publicaciones.
– Puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento (sin efecto retroactivo).
– La consulta puede supeditar el tratamiento a la firma de este consentimiento.

Preferencias de comunicación:

¿Podemos llamarle, enviarle un correo electrónico o un mensaje de texto para confirmar las citas?*
¿Podemos dejarle un mensaje en el buzón de voz de su casa o de su móvil?
¿Podemos hablar de su estado de salud con sus familiares?
Asignación de prestaciones/Divulgación de información*
Autorización para la divulgación de historiales médicos*
Responsabilidad financiera*

Consentimiento general para la atención y el tratamiento

Al firmar a continuación, usted autoriza a Bindu Sharma y al equipo clínico a realizar los exámenes médicos, las pruebas y los tratamientos necesarios para evaluar y controlar su estado de salud.

Sus derechos y el acuerdo:

– Decisión informada: Tiene derecho a hablar con su médico sobre su plan de tratamiento, incluidos los objetivos, los riesgos y los beneficios de cualquier procedimiento recomendado.
– Alcance del consentimiento: Este consentimiento es permanente y se aplica a este centro y a cualquier oficina satélite de propiedad común.
– Procedimientos adicionales: Si fuera necesario realizar procedimientos invasivos o intervencionistas, se le facilitará un formulario de consentimiento específico por separado.
– Revocación: Puede suspender los servicios o revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento.
– Agradecimiento: He leído este formulario y solicito la atención de forma voluntaria. Entiendo que se me anima a plantear preguntas sobre cualquier prueba o tratamiento recomendado.

Al marcar las casillas que aparecen a continuación, reconozco que he leído y acepto cada uno de los formularios de consentimiento y acuerdos enumerados anteriormente.

Aviso sobre la HIPAA y consentimiento de privacidad
Asignación de prestaciones/Divulgación de información*
Autorización para la divulgación de historiales médicos*
Responsabilidad financiera*
Consentimiento general para la atención y el tratamiento*

Al firmar a continuación, reconozco haber leído y aceptado los términos de cada formulario de autorización y consentimiento. Mi selección constituye mi firma digital para los acuerdos específicos mencionados anteriormente.

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No dude en enviarnos todas sus consultas sobre nuestros servicios, especialistas, tratamientos, operaciones o agendas. Tenemos personal a su disposición para atenderle con prontitud.

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