Patient Intake

Select Intake form language

Please provide the following information. This form is confidential & will be entered into your records       

STEP 1: Patient Information

Insurance name

STEP 3: Workers’ Comp / No-Fault Patient Only

STEP 4: Primary care or referring physician information

Do you have a pacemaker implanted?
Have you taken Physical therapy this year?

Pain Assessment

Please select the number that best describes the severity of your pain at this time.

Surgical History

Please list any hospitalizations, surgeries, fractures, or major illnesses you have had

Medication

List any medications you are currently taking (please include over-the-counter medications)

Past Medical History: Please check any condition you have now or have had in the past

HIPAA Notice & Privacy Consent

The HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) law allows our Notice of Privacy
Practices to detail how your PHI (protected health information) may be used for treatment, payment, and
operations. By signing below, you acknowledge:

● You have reviewed our Privacy Notice.
● We may update our terms; you will be notified of changes at your next visit.
● You consent to the use of your PHI for treatment, billing, healthcare operations, and potentially anonymous use
in publications.
● You may revoke this consent in writing at any time (non-retroactive).
● The practice may condition treatment upon the signing of this consent.

Communication Preferences:

May we phone, email, or text you to confirm appointments?*
May we leave a message on your home or cell voicemail?
May we discuss your medical condition with family members?
Benefit Assignment/Release of Information*
Authorization to Release Medical Records*
Financial Responsibility*

General Consent for Care & Treatment

By signing below, you authorize Bindu Sharma and the clinical team to perform necessary medical examinations, testing,
and treatments to evaluate and manage your condition.

Your Rights & Agreement:
● Informed Choice: You have the right to discuss your treatment plan, including the purposes, risks, and
benefits of any recommended procedure, with your provider.
● Scope of Consent: This consent is ongoing and applies to this facility and any satellite offices under common
ownership.
● Additional Procedures: If invasive or interventional procedures are required, a separate specific consent form
will be provided.
● Revocation: You may discontinue services or revoke this consent in writing at any time.
● Acknowledgment: I have read this form and voluntarily request care. I understand that I am encouraged to
ask questions regarding any recommended tests or treatments.

By checking the boxes below, I acknowledge that I have read and agree to each of the consent forms and agreements
listed above

HIPAA Notice & Privacy Consent
Benefit Assignment/Release of Information*
Authorization to Release Medical Records*
Financial Responsibility*
General Consent for Care & Treatment*

By signing below, I acknowledge that I have read and agree to the terms of each authorization and consent form. My
selection serves as my digital signature for these specific agreements listed above.

Por favor provee la siguiente información, este formulario es confidencial y será añadido a sus antecedentes médicos con esta clínica

Formulario de paciente nuevo

Información del seguro

SOLO Compensación de trabajo (WC)/Accidentes de auto (NO-FAULT)

Médico primario o médico que lo refirió

Tienes un marcapasos implantado?
Has tomado terapia física este año?

Si es así, cuándo?

Por favor haga un círculo en la imagen/numero que describa que tan severo es el dolor que siente (en la imagen de la izquierda).

Historia clínica (cirugías)

Por favor enliste cualquier hospitalización, cirugía, fractura o enfermedad de gravedad  que haya tenido.

Medicamentos

Medicamento

Medicamentos: Por favor seleccione la casilla de la condición que tiene o tuvo en el pasado

Aviso de HIPAA y consentimiento de privacidad

La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996) permite que nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad detalle cómo se puede utilizar su PHI (información médica protegida) para tratamientos, pagos y operaciones. Al firmar a continuación, usted reconoce:

– Usted ha revisado el Aviso de Privacidad.

– Podemos actualizar nuestros términos; se le notificará de los cambios en su próxima visita.
– Usted consiente el uso de su PHI para tratamiento, facturación, operaciones de atención médica y, posiblemente, uso anónimo en publicaciones.
– Puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento (no retroactivo).
– El consultorio puede condicionar el tratamiento a la firma de este consentimiento.

Preferencias de comunicación:

Podemos llamarlo, enviarle un correo electrónico o un mensaje de texto para confirmar Las citas?*
Podemos dejarle un mensaje en el buzón de voz de su casa o celular?
Podemos discutir su condición médica con miembros de su familia?
Asignación de beneficios/Divulgación de información*
Autorización para la divulgación de registros médicos*
Responsabilidad Financiera*

Consentimiento general para atención y tratamiento

Al firmar a continuación, usted autoriza a Bindu Sharma y al equipo clínico a realizar los exámenes médicos, pruebas y tratamientos necesarios para evaluar y controlar su condición.

Sus derechos y acuerdo:

– Elección informada: Tiene derecho a hablar con su proveedor sobre su plan de tratamiento, incluyendo los propósitos, riesgos y beneficios de cualquier procedimiento recomendado.
– Alcance del consentimiento: Este consentimiento es permanente y se aplica a este centro y a cualquier oficina satélite de propiedad común.
– Procedimientos adicionales: Si se requieren procedimientos invasivos o intervencionistas, se le proporcionará un formulario de consentimiento específico por separado.
– Revocación: Puede suspender los servicios o revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento.
– Reconocimiento: He leído este formulario y solicito atención voluntariamente. Entiendo que se me anima a hacer preguntas sobre cualquier prueba o tratamiento recomendado.

Al marcar las casillas a continuación, reconozco que he leído y acepto cada uno de los formularios de consentimiento y acuerdos enumerados anteriormente.

Aviso de HIPAA y consentimiento de privacidad
Asignación de beneficios/Divulgación de información*
Autorización para la divulgación de registros médicos*
Responsabilidad financiera*
Consentimiento general para atención y tratamiento*

Al firmar a continuación, reconozco haber leído y aceptado los términos de cada formulario de autorización y consentimiento. Mi selección constituye mi firma digital para los acuerdos específicos mencionados anteriormente.

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